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   BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 35/20 R   

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https://dejure.org/2022,12797
BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 35/20 R (https://dejure.org/2022,12797)
BSG, Entscheidung vom 10.03.2022 - B 1 KR 35/20 R (https://dejure.org/2022,12797)
BSG, Entscheidung vom 10. März 2022 - B 1 KR 35/20 R (https://dejure.org/2022,12797)
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Volltextveröffentlichungen (7)

     
  • rechtsprechung-im-internet.de
  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Fallpauschalen; Kodierung einer Beatmungsbehandlung im Rahmen der intensivmedizinischen Versorgung; Anforderungen an den Begriff der Gewöhnung an die maschinelle Beatmung und der ...

  • datenbank.nwb.de

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    R. gGmbH ./. AOK Baden-Württemberg

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - maschinelle Beatmung - Spontanatmungsstunden

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (8)

  • BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

    Auszug aus BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 35/20 R
    Entwöhnung iS der DKR 1001h ist ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der erheblichen Einschränkung oder des Verlustes der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - juris RdNr 16) .

    Der intensivmedizinisch versorgte Patient (…vgl BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 15 RdNr 18) muss vom Beatmungsgerät durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung entwöhnt worden sein, weil zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten war (…vgl BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 8 RdNr 16;… BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 13/18 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 13 RdNr 25; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - juris RdNr 17) .

    Vor dem Hintergrund der an dem Begriff der "Gewöhnung" geübten Kritik hat der erkennende Senat zwischenzeitlich - nach der angefochtenen Entscheidung des LSG - klargestellt, dass die "Gewöhnung an die maschinelle Beatmung" als Voraussetzung für eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät im Sinne der DKR 1001h lediglich "die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit erfordert, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können" (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - juris RdNr 19;… vgl auch schon BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 8 RdNr 16) .

    Hierfür genügt weder, dass die Beatmung als solche medizinisch notwendig ist, noch sind weitere Voraussetzungen zu erfüllen, etwa eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur (vgl hierzu im Einzelnen BSG vom 17.12.2020, aaO, RdNr 17 ff mwN) .

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R

    Abrechnung einer Entwöhnungsbehandlung nach Beatmung

    Auszug aus BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 35/20 R
    Hierzu habe das LSG noch weitere Feststellungen zu treffen (Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 8) .

    Der intensivmedizinisch versorgte Patient (…vgl BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 15 RdNr 18) muss vom Beatmungsgerät durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung entwöhnt worden sein, weil zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten war (vgl BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 8 RdNr 16;… BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 13/18 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 13 RdNr 25; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - juris RdNr 17) .

    Vor dem Hintergrund der an dem Begriff der "Gewöhnung" geübten Kritik hat der erkennende Senat zwischenzeitlich - nach der angefochtenen Entscheidung des LSG - klargestellt, dass die "Gewöhnung an die maschinelle Beatmung" als Voraussetzung für eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät im Sinne der DKR 1001h lediglich "die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit erfordert, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können" (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - juris RdNr 19; vgl auch schon BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 8 RdNr 16) .

  • BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von …

    Auszug aus BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 35/20 R
    Insofern ist zur Feststellung, dass tatsächlich eine Methode der Entwöhnung angewandt wurde, zwar zunächst auf die Dokumentation des Krankenhauses zurückzugreifen (vgl zur sozialrechtlichen Dokumentationspflicht BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 77 RdNr 16 ff mwN;… zur Amtsermittlungspflicht vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R - SozR 4-7645 Art. 9 Nr. 1 RdNr 22;… zur Vereinbarkeit der gerichtlichen Sachverhaltsaufklärung mit den datenschutzrechtlichen Vorgaben vgl BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - BSGE 125, 91 = SozR 4-1500 § 120 Nr. 3, RdNr 15 ff) .

    Verbleiben danach aber Zweifel an Rechtserheblichem, muss das Gericht den Sachverhalt ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden Ärzte und der behandelten Versicherten (vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 77 RdNr 19) .

     
  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

    Auszug aus BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 35/20 R
    Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl dazu zB BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 17 f) .
  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

    Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

    Auszug aus BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 35/20 R
    Insofern ist zur Feststellung, dass tatsächlich eine Methode der Entwöhnung angewandt wurde, zwar zunächst auf die Dokumentation des Krankenhauses zurückzugreifen (…vgl zur sozialrechtlichen Dokumentationspflicht BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 77 RdNr 16 ff mwN;… zur Amtsermittlungspflicht vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R - SozR 4-7645 Art. 9 Nr. 1 RdNr 22; zur Vereinbarkeit der gerichtlichen Sachverhaltsaufklärung mit den datenschutzrechtlichen Vorgaben vgl BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - BSGE 125, 91 = SozR 4-1500 § 120 Nr. 3, RdNr 15 ff) .
  • BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 13/18 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

    Auszug aus BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 35/20 R
    Der intensivmedizinisch versorgte Patient (…vgl BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 15 RdNr 18) muss vom Beatmungsgerät durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung entwöhnt worden sein, weil zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten war (…vgl BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 8 RdNr 16; BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 13/18 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 13 RdNr 25; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - juris RdNr 17) .
  • BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in …

    Auszug aus BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 35/20 R
    Der intensivmedizinisch versorgte Patient (vgl BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 15 RdNr 18) muss vom Beatmungsgerät durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung entwöhnt worden sein, weil zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten war (…vgl BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 8 RdNr 16;… BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 13/18 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 13 RdNr 25; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - juris RdNr 17) .
  • BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsstreit - Behandlungsunterlagen - …

    Auszug aus BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 35/20 R
    Insofern ist zur Feststellung, dass tatsächlich eine Methode der Entwöhnung angewandt wurde, zwar zunächst auf die Dokumentation des Krankenhauses zurückzugreifen (…vgl zur sozialrechtlichen Dokumentationspflicht BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 77 RdNr 16 ff mwN; zur Amtsermittlungspflicht vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R - SozR 4-7645 Art. 9 Nr. 1 RdNr 22;… zur Vereinbarkeit der gerichtlichen Sachverhaltsaufklärung mit den datenschutzrechtlichen Vorgaben vgl BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - BSGE 125, 91 = SozR 4-1500 § 120 Nr. 3, RdNr 15 ff) .
  • LSG Schleswig-Holstein, 12.10.2023 - L 10 KR 94/21

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - CPAP-Beatmung eines …

    Folglich ist nicht zu prüfen, ob die in den Befundbögen der Versicherten dokumentierten Pausen der CPAP-Beatmung Zeiten der Entwöhnung iSd der Kodierregel DKR (2015) 1001I, Seite 103, sind und die zur Auslegung des Begriffs der Entwöhnung ergangene Rechtsprechung des BSG (vgl dazu Urteile vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 13/20 R und 10. März 2022, B 1 KR 35/20 R) in diesem Fall dazu führt, die Beatmungspausen als Zeiten der Entwöhnung zu bewerten.

    Ferner präzisierte das BSG seine - von Dr. D... kritisierte - Rechtsprechung vom 19. Dezember 2017 später (Urteile vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 13/20 R - Rn 19; 10. März 2022 - B 1 KR 35/20 R - Rn 10, juris), so dass die damaligen Ausführungen obsolet geworden sind.

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